提到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在大多數(shù)人的印象中就是，在這里看個頭疼腦熱、感冒發(fā)燒，打個點滴開個藥還行，但是一旦需要心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病等?？圃\療就很難得到滿足，更別提做手術(shù)了。為了滿足群眾的就醫(yī)需求，自2022年11月起，天心區(qū)衛(wèi)健局聯(lián)合長沙市第三醫(yī)院共同搭建城市醫(yī)療集團(tuán)戰(zhàn)略，統(tǒng)籌醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)分布，以專家下沉的方式，幫助基層群眾解決看病就醫(yī)的實際問題。
專家下沉后，會帶來什么變化？群眾又能得到怎樣的實惠？來看看天心區(qū)城市醫(yī)療集團(tuán)的做法。
全面預(yù)約診療，實現(xiàn)高質(zhì)量看診
走進(jìn)天心區(qū)坡子街街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，如今，這里的墻上多了一塊牌子：長沙市第三醫(yī)院駐坡子街街道糖尿病專家門診。對于這種變化，周邊的社區(qū)居民很快就注意到了。 上午八點剛開門，社區(qū)的謝娭毑就按照預(yù)約好的時間來到糖尿病專家門診等候看診。“三醫(yī)院的專家好嘞！每次都要跟我聊上三四十分鐘，什么能吃什么不能吃、怎么按時測血糖、如何運動控制血糖......羅醫(yī)生真的好細(xì)致！”
謝娭毑滿口稱贊的羅醫(yī)生正是此次以醫(yī)療專家下沉方式到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛職的糖尿病專家團(tuán)隊負(fù)責(zé)人——羅亞衡。
“要實現(xiàn)小病進(jìn)社區(qū)、康復(fù)回基層，群眾最關(guān)心的還是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平和服務(wù)能力，只有基層看得了常見病、多發(fā)病，群眾才能放心來就診。”羅亞衡說，這是他來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診后最大的感受。
看得了常見病、多發(fā)病，并不只是居民來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做個檢查、問個診、確診是什么疾病這么簡單。“每天只預(yù)約15個病人看診，不能再多了。”羅亞衡對看診的質(zhì)量要求很高：除了問病史、問癥狀、問血糖高低，羅亞衡還要通過飲食模型、血糖監(jiān)測手冊等對糖尿病患者進(jìn)行飲食、運動、藥物、血糖監(jiān)測等一系列糖尿病自我管理的健康教育。一整套流程下來，少則2、30分鐘，多則3、40分鐘。
現(xiàn)在，羅亞衡在坡子街街道的幾個社區(qū)已經(jīng)小有名氣，附近的居民也大多都是沖著羅亞衡而來。
為了更好的服務(wù)居民，羅亞衡還帶著長沙市第三醫(yī)院糖尿病專家團(tuán)隊和坡子街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊全程參與，從制度、人員、技術(shù)、設(shè)備等方面進(jìn)行提升改進(jìn)，經(jīng)過近百天的摸索和努力，現(xiàn)在，糖尿病專科診室從無到有，已初步形成了以“六個一”（一個明確診斷、一張適宜處方、一個長期可負(fù)擔(dān)的藥物、一項健康咨詢和跟蹤服務(wù)、一條救治綠色轉(zhuǎn)診通道、一支家庭醫(yī)生團(tuán)隊）于一體的特色診療模式。
做實慢病管理，整體提升診療能力
黨的二十大報告指出：“促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，堅持預(yù)防為主，加強重大慢性病健康管理，提高基層防病治病和健康管理能力。”
2022年8月，長沙市衛(wèi)健委、長沙市醫(yī)療保障局聯(lián)合發(fā)文，要求全面摸清全市高血壓、糖尿病患者的底數(shù)，實現(xiàn)“兩病”基本公共衛(wèi)生健康管理“應(yīng)管盡管”，加快推動“兩病”用藥保障“應(yīng)保盡保”。
緊接著，天心區(qū)衛(wèi)健局以坡子街街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病專家門診為突破口，探索政府主導(dǎo)、專家下沉、機(jī)構(gòu)落實、居民參與的工作機(jī)制，整合基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，將社區(qū)家庭醫(yī)生與三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療專家資源緊密結(jié)合，構(gòu)建基層慢病醫(yī)防融合新模式。
2022年11月，全面啟動轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住重點人群的初篩工作，社區(qū)居民張先生就是本次“兩病”患者摸底調(diào)查的受益者。
今年44歲的張先生有著糖尿病家族史，雖然平時張先生也偶感口干，但他并未引起重視。
1月29日，張先生在坡子街街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受糖尿病篩查，測得隨機(jī)血糖為9.6毫摩爾/升；結(jié)合家族史和典型的癥狀表現(xiàn)，中心的全科醫(yī)生建議他完善進(jìn)一步檢查以確診；第二天，口服葡萄糖耐量試驗結(jié)果證實了糖尿病的診斷。
在糖尿病專家門診，羅亞衡為張先生開具了降糖處方，并詳細(xì)指導(dǎo)其日常飲食、運動注意事項。通過家庭醫(yī)生持續(xù)不斷的跟蹤管理，2周后，張先生的空腹血糖降至5毫摩爾/升，血糖控制良好。
對來中心就診的病人由公衛(wèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行糖尿病初篩，篩查出來的陽性患者引導(dǎo)至專家門診看診、規(guī)范化治療，對初篩異常、早期糖尿病患者再由家庭醫(yī)生跟蹤管理，糖尿病?？谱o(hù)士還會針
對具體情況對患者進(jìn)行健康教育，開具針對性的健康教育處方。這種“公衛(wèi)+?？?全科”的模式是長沙市第三醫(yī)院糖尿病專家團(tuán)隊下沉后，結(jié)合基層實際摸索出來的全新工作模式，運行三個月來已經(jīng)基本實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)1300余名糖尿病患者的分級分層管理。 此外，為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)能力的同質(zhì)化，長沙市第三醫(yī)院作為天心區(qū)城市醫(yī)療集團(tuán)的牽頭單位，制定了《天心區(qū)高血壓分級分層與糖尿病規(guī)范化管理實施方案》，坡子街街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病藥物目錄和品規(guī)與長沙市第三醫(yī)院保持一致， 實現(xiàn)了處方上下流動，充分滿足轄區(qū)內(nèi)的糖尿病居民用藥需求。
作為下沉糖尿病專家團(tuán)隊的一員，長沙市第三醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任醫(yī)師、三醫(yī)名醫(yī)李曉行說：“我們團(tuán)隊來到社區(qū)，主要目的有兩個，一是要把糖尿病的規(guī)范化診療教給社區(qū)醫(yī)生；二是教會他們一些適宜的技術(shù)和項目，讓技術(shù)留在基層，讓居民在家門口就能享受到三甲醫(yī)院同質(zhì)化的檢查診療手段。”
據(jù)悉，羅亞衡所在的糖尿病專家團(tuán)隊已在坡子街街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成功開展葡萄糖耐量試驗、C肽釋放試驗等新項目100余例。登仁橋社區(qū)75歲的劉爹爹，因血糖控制不佳，每年都要到大醫(yī)院去住上一段時間進(jìn)行調(diào)理，自從去年家門口的糖尿病專家門診開診后，他就可以就近就便地接受三甲醫(yī)院同質(zhì)化的治療與健康管理。
夯實專業(yè)能力，推進(jìn)分級診療格局
在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的社區(qū)醫(yī)生，因為擔(dān)心業(yè)務(wù)水平跟不上日新月異的醫(yī)學(xué)發(fā)展，專業(yè)能力得不到提高，一度留不住人才。而長沙市第三醫(yī)院對集團(tuán)成員單位實行一體化、同質(zhì)化的醫(yī)療業(yè)務(wù)管理機(jī)制，很好的解決了這一問題。
楚湘社區(qū)的韓娭毑今年78歲，患有糖尿病多年，血糖一直控制不佳，上個月在中心測得的空腹血糖高達(dá)10毫摩爾/升。在專家門診，羅亞衡通過詢問病情、查閱健康檔案資料、結(jié)合相關(guān)檢查后，考慮老人出現(xiàn)了糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變和大血管并發(fā)癥，立即決定將韓娭毑上轉(zhuǎn)至長沙市第三醫(yī)院。
在長沙市第三醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住了10天后，老人的血糖得到控制，順利出院。出院后，韓娭毑的糖尿病健康管理服務(wù)接續(xù)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)。 長沙市人大代表、坡子街街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任劉薇介紹，長沙市第三醫(yī)院將學(xué)科下沉、專家下沉、管理下沉到基層，受益的不僅是居民，社區(qū)醫(yī)生也得到了很好的學(xué)習(xí)機(jī)會。
在跟班糖尿病專家門診時，社區(qū)醫(yī)生不僅學(xué)習(xí)如何開展糖尿病及糖尿病前期人群及新發(fā)現(xiàn)確診糖尿病患者的建檔和隨訪管理工作，還將這些工作與日常門診、健康體檢等臨床診療服務(wù)相結(jié)合，主動對社區(qū)管理對象定期電話隨訪；對于出院后、居家健康管理但血糖仍然控制不達(dá)標(biāo)的居民，家庭醫(yī)生則會通過微信群、電話、短信等方式為其再次預(yù)約糖尿病專家門診，并提醒其前來參加糖尿病健康教育。
“一中心一品牌一專長”，這是2022年天心區(qū)衛(wèi)健局提出的“促進(jìn)基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展三年行動方案”的重要內(nèi)容，根據(jù)周邊群眾疾病譜和就醫(yī)需求，統(tǒng)籌規(guī)劃打造好適合每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特色?？崎T診，讓小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)，這樣分級診療的格局不僅能解決群眾看病難看病貴的問題，也更能夠充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康守門人的責(zé)任。
三個多月來，長沙市第三醫(yī)院糖尿病專家團(tuán)隊在該中心已制定并規(guī)范糖尿病?？崎T診相關(guān)制度、接診流程及相關(guān)細(xì)分任務(wù)分解推進(jìn)計劃書，全面推進(jìn)2型糖尿病及低血糖臨床路徑、糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)分級診療標(biāo)準(zhǔn)，推廣適宜技術(shù)和項目2項；糖尿病專家門診接診2000余人次，現(xiàn)場健教1600余人次；開展35歲以上重點人群糖尿病篩查1200余人次。參與社區(qū)義診15次，輻射周邊群眾4萬余人。 后期，專家團(tuán)隊還將在糖尿病的規(guī)范管理上，進(jìn)一步推動醫(yī)防融合，扎實做好35歲以上重點人群的糖尿病初篩和健康教育工作，規(guī)范糖尿病診療，提高轄區(qū)糖尿病的知曉率、治療率和控制率，延緩或減少并發(fā)癥的發(fā)生，以“專家、學(xué)科、管理下沉”促進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力、運營管理同質(zhì)化”、實現(xiàn)“醫(yī)療服務(wù)水平、社會認(rèn)可度、精細(xì)化管理水平提升”，切實提高社區(qū)居民的滿意度和生活質(zhì)量，讓長沙衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的步履走得更實、更深。