“醫(yī)生，我前幾天提重物上樓以后，腰痛一直不好。”
     “建議您做一個免費的骨質(zhì)疏松篩查，再由長沙市第三醫(yī)院骨科醫(yī)師給您詳細建議。”      近日，天心區(qū)文源街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團隊為簽約居民上門服務(wù)。與以往不同的是，如今長沙市第三醫(yī)院的?？漆t(yī)生也加入了家庭醫(yī)生團隊，全科醫(yī)生和專科醫(yī)生結(jié)合的服務(wù)模式，提高了基層防病治病和健康管理能力。這是長沙市第三醫(yī)院聚焦醫(yī)防融合，賦能基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的一個縮影。
     《全國第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計調(diào)查專題報告》顯示，心腦血管疾病、糖尿病和癌癥等重大慢性病占我國疾病經(jīng)濟負擔比重超90%，我國55歲至64歲人群慢性病患病率達48.4%，65歲及以上老年人患病率達62.3%。要改善這種狀況，必須發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)的健康管理作用。      從2022年11月起，長沙市第三醫(yī)院與天心區(qū)共建城市醫(yī)療集團，通過人才、學(xué)科、管理下沉，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)“一中心一特色一品牌”發(fā)展，圍繞老百姓的常見病、多發(fā)病，在社區(qū)打造了糖尿病、高血壓、老年病、呼吸內(nèi)科、中西醫(yī)結(jié)合?？频?4個特色?？崎T診，探索推進“六個一”慢病防控全程健康管理模式。
     免費篩查，慢病防治關(guān)口前移
     “咳喘這么多年，現(xiàn)在找到了病根，用對了藥，戒了煙，身體越來越好了！”近日，王爺爺在家門口的新開鋪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心呼吸內(nèi)科?？崎T診復(fù)查，高興地對長沙市第三醫(yī)院派駐的呼吸內(nèi)科專家團隊負責人廖敏說道。      王爺爺有40多年的吸煙史，慢性咳嗽咳痰十多年，近三年來稍一活動就氣喘，他一直以為是“支氣管炎”。今年年初，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一次篩查，終于“揪”出困擾他多年的病因，其實是嚴重危害健康的慢阻肺。
     在呼吸內(nèi)科?？崎T診，醫(yī)生給王爺爺開具了長效吸入制劑治療的處方，以及個體化的慢阻肺健康教育處方。通過一段時間的對癥治療和健康管理，王爺爺咳痰喘的癥狀明顯改善。
     慢阻肺是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高、死亡率高、疾病負擔重，但大眾知曉率低。長沙市第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科醫(yī)療團隊入駐新開鋪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，引進肺功能檢測儀，面向轄區(qū)內(nèi)65歲以上高危人群開展一次免費的慢阻肺篩查，針對篩查出的慢阻肺患者，提供一種長期可負擔的吸入藥物、一張個性化健康教育處方、一套簡單易行的呼吸功能鍛煉、一條雙向轉(zhuǎn)診綠色通道和一個呼吸專家團隊追蹤式服務(wù)。具有?？铺厣?ldquo;六個一”慢病防控全程健康管理模式，為社區(qū)居民織牢防治呼吸系統(tǒng)疾病的健康網(wǎng)。
     目前，長沙市第三醫(yī)院實現(xiàn)了專家團隊在天心區(qū)14個街道全面下沉，以?？泼赓M篩查為切入點，實現(xiàn)慢病防治關(guān)口前移，已開展16種慢性病篩查9559例次，提高了慢性病發(fā)現(xiàn)、治療、管理規(guī)范化水平。
     營養(yǎng)干預(yù)，慢病防控效果明顯
     暮云街道常住人口14.8萬，是天心區(qū)慢性病管理人數(shù)最多的街道。今年年初，長沙市第三醫(yī)院與暮云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合申報的“國家級臨床營養(yǎng)科建設(shè)試點單位”揭牌。
     自3月起，長沙市第三醫(yī)院營養(yǎng)科醫(yī)生與心血管內(nèi)科專科醫(yī)師在社區(qū)開設(shè)聯(lián)合門診，對肥胖癥、2型糖尿病、高血壓病、高脂血癥、痛風(fēng)及高尿酸血癥、骨質(zhì)疏松癥等6種疾病的患者實施慢病診療全程營養(yǎng)管理，通過給慢性病患者開展膳食調(diào)查、個體化的健康教育指導(dǎo)、發(fā)放營養(yǎng)處方，已為300多人次開展了營養(yǎng)管理服務(wù)。      “兩個多月體重減了9.5公斤，腰圍減了6厘米，更重要的是，幾種慢性病都通過生活方式的改變獲得了極大改善！”38歲的曾先生身高1.72米，此前體重87.5公斤、腰圍103厘米，伴有高血脂、高尿酸血癥、脂肪肝。兩個多月前，在社區(qū)聯(lián)合門診坐診的營養(yǎng)專家鄧秀娟為他制定了醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重計劃。
     從此，曾先生每天在醫(yī)生的管理群進行飲食和運動打卡，“一方面和群友相互激勵、監(jiān)督，另一方面營養(yǎng)專家會給我們及時的減重指導(dǎo)”。近日復(fù)查結(jié)果顯示，曾先生在遵醫(yī)囑停用了降脂藥后，血脂正常，脂肪肝完全逆轉(zhuǎn)，高尿酸血癥也明顯好轉(zhuǎn)。      長沙市第三醫(yī)院還經(jīng)常組織營養(yǎng)專家進社區(qū)、學(xué)校開展義診和講座，向基層醫(yī)生傳授營養(yǎng)診療、慢性病的營養(yǎng)干預(yù)及醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重等方面的知識。“基層醫(yī)護人員的營養(yǎng)專業(yè)能力提升了，才能讓更多居民獲益。”鄧秀娟說。
     自我管理，做健康第一責任人      家住坡子街街道的湯先生有多年的糖尿病史。今年4月，他受邀參加了坡子街街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織的糖尿病健康促進員培訓(xùn)班。長沙市第三醫(yī)院的糖尿病醫(yī)護專家從飲食與營養(yǎng)、運動與自我血糖監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥防治、心理健康等方面精心設(shè)計了七堂培訓(xùn)課。      每堂課結(jié)合專家的知識分享，開展包餃子、健康操、胰島素注射等實操訓(xùn)練，幫助學(xué)員學(xué)會規(guī)范的血糖管理、養(yǎng)成健康的生活方式。前不久，包括湯先生在內(nèi)的第一批學(xué)員結(jié)業(yè)，作為“糖尿病健康促進員”組建了天心區(qū)第一支糖尿病健康促進志愿隊，向身邊人傳播健康知識。
     “推動預(yù)防關(guān)口前移，能大大減少慢性病的發(fā)生和發(fā)展，從源頭上控制重大疾病，是最經(jīng)濟、有效的健康策略。”長沙市第三醫(yī)院副院長王艷介紹，目前，在天心區(qū)衛(wèi)健局的重視支持下，天心區(qū)城市醫(yī)療集團已成立59個慢性病患者自我管理小組，推動慢病管理模式向“患者自我管理+同伴教育幫助+專家團隊指導(dǎo)+家庭醫(yī)生服務(wù)”的全程健康管理模式轉(zhuǎn)變，促進群眾健康觀念從“治療為主”轉(zhuǎn)向“預(yù)防為主”，做自己健康的第一責任人。